Membres Adhérents

(Inscription Gratuite)

Prénom *

Prénom

Nom

NOM DE JEUNE FILLE (facultatif)

Adresse de messagerie *

E-mail

Confirmez l’e-mail

Téléphone

DATE DE NAISSANCE (facultatif)

ANNEE D’INSTALLATION EN France (facultatif)

ANNEE DE DIPLOME (facultatif)

Formations et diplômes obtenus en France (DU, DIU, Masters et capacités): (facultatif)

Formations et diplômes obtenus en Roumanie : (facultatif)

SPECIALITE :(liste options à cocher - plusieurs possibles) (facultatif)

RPPS (facultatif)

ADELI (facultatif)

Numéro et nom de rue

Ligne de texte

Code postal

Ville

Je souhaite adhérer à titre individuel et je m’engage à respecter le statut, le règlement intérieur et les valeurs de l’association

Bas de page : *

J'ACCEPTE d’être destinataire de toutes les communications de la MEDREF (désinscription en écrivant à admin@medref.org) et mis en relation avec les adhérents sur simple demande à contact@medref.org Les informations portées sur ce bulletin font l’objet d’un traitement informatisé utile à la gestion de l’association. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous envoyer un email à contact@medref.org ou écrire au siège de la MEDREF : 24, rue Francis Poulenc 69680, Chassieu